Che cosa è il management? Sfida sempre aperta, modelli in continua evoluzione che necessitano di essere pensati e ripensati, adattati, discussi e condivisi.
Se il management è: semplicemente l’arte di scoprire,
riconoscere,
affrontare,
gestire,
risolvere,
inventare … problemi
Il manager è colui che raccoglie la sfida, e impara a “cercare l’armonia tra le parti”, consapevole che il TUTTO E’ PIÙ DELLA SOMMA DELLE SINGOLE PARTI o, più semplicemente, “1+1=3”.
Se questo è il management, i nostri principali challenges in sanità nascono fondamentali da alcune considerazioni preliminari.
Il servizio sanitario nazionale finanzia l’intero sistema ovvero: medicina generale, distretti, ospedali, privato accreditato e la componente sanitaria del sociale. Ebbene, pur essendo unica la fonte del finanziamento, questo poi si disperde nei vari Silos entro cui abbiamo organizzato le nostre strutture di offerta, le quali si vivono invece come compartimenti stagni, funzionalmente e amministrativamente separati gli uni dagli altri, e per questo autonomi, dove forse l’ autonomia si confonde con l’indipendenza. La risultante è che il paziente è costretto a “ricucire” i pezzi di un’offerta che gli proponiamo frammentata.
Ancora, la cultura sanitaria, fortemente orientata alla tensione specialistica e alla conseguente segmentazione organizzativa, difficilmente ragiona su obiettivi complessivi di salute. Inoltre gli attuali meccanismi di finanziamento – sistema a tariffa per prestazione – enfatizzano la tendenza degli attori di sistema a focalizzarsi sulla singola prestazione piuttosto che sul valore incrementale di salute generato.
Si assiste alla presenza di una serie di traiettorie dicotomizzanti, consapevoli o meno, che tendono a frammentare le maglie dei nostri sistemi di offerta.
La spinta federalista, ha posto in essere ulteriori elementi di complessità.
Le dimensioni dell’autonomia regionale riguardano fondamentalmente tre drivers:
Quante sono le Ao
Quante sono le Asl
Come “girano i soldi” all’interno del sistema ovvero i flussi di finanziamento
Le Asl sono finanziate per quota capitaria, le Ao e il privato accreditato per Drg o da nomenclatore tariffario. Il primo stadio della dicotomia si realizza già a questo livello. Per le Ao, infatti, e per il privato accreditato, ogni prestazione è un ricavo, per cui il driver è l’incremento del numero di prestazioni, più producono più sono pagati. Possiamo dire, in estrema sintesi, che per questa area di sistema, PAGA LA MALATTIA.
Per le Asl ogni prestazione è un costo, non un ricavo. Se tutti i cittadini di una Asl stessero bene, non si eroderebbe di una “lira” la quota capitaria. Per questa area del sistema, in realtà, PAGA LA SALUTE. Si intende già solo da questa osservazione quanto non sia ininfluente che le Ao siano una, tre, o tutte, perché significa decidere “ex ante” quanta parte del sistema pesa da una parte o dall’altra.
L’INTERAZIONE – Generalmente, il superamento della frammentazione dei sistemi di offerta, viene proposto attraverso meccanismi e modelli di integrazione: integrazione Ospedale/Territorio, integrazione socio sanitaria, a volte col trattino a volta senza, questo probabilmente già di per se paradigma di quanto prevalgano accezioni identitarie piuttosto che unificanti, pure nella semplice scelta della dizione da utilizzare. Noi al Pascale abbiamo immaginato una traiettoria che andasse oltre l’integrazione, semplicemente cancellando la “G”. E discutere quindi di Interazione tra Ospedale e Territorio, interazione tra sanitario e sociale, perché il termine integrazione veicola una accezione statica, un sistema che si integra in un altro e si ferma, mentre interazione individua una modalità dinamica, continuativa, nella quale la sinergia tra i contenuti dell’apporto delle singole aree, crea valore aggiunto superiore alla semplice somma aritmetica delle stesse.
Abbiamo così individuato nel Percorso il primo potenziale meccanismo unificante verso la centralità del paziente. Lavorare sul percorso, sul Pdta, sfuma i confini amministrativi tra le parti, che interagiscono tra loro. L’interazione diventa scelta strategica che individua uno standard, supera la frammentazione e consente, potendo misurare lo standard di percorso, il miglioramento continuo dell’efficacia e del governo dei costi di sistema.
IL NOSTRO MODELLO: Value state
La cosa peggiore di una crisi è non imparare dalla crisi, diceva qualcuno.
La pandemia da Covid19, nella quale siamo tuttora immersi, ha evidenziato molte distorsioni concettuali-organizzative, mettendo in crisi anche molte delle presunte certezze che ritenevamo di avere; ha funzionato da catalizzatore, velocizzando opzioni strategiche che sarebbero state molto più rallentate nella propria evoluzione. La scelta obbligata del distanziamento ha reso attuali la ricerca di tutte le possibilità inerenti il contatto, da remoto, con i nostri pazienti, sistema che solo per comodità di espressione chiamiamo telemedicina. Da questo, accorgerci che l’ E-Health era già a portata di mano è stato un tutt’uno.
Passato, presente e futuro sono delle categorie logiche che abbiamo costruito ed utilizziamo per orientarci nel tempo e nello spazio; troppo spesso l’idea di futuro ci induce a procrastinare, con una sorta di effetto delega, ciò che in realtà sta già accadendo
Oggi era domani ieri, oggi sarà ieri domani. Così ci siamo accorti di essere già pronti per la telemedicina.
Telemedicina non significa solo “vedere il paziente a casa” bensì mettere in atto il più appropriato percorso di cura calato nel contesto in cui il paziente vive. Il Percorso di cura per funzionare necessita di “interagire” con tutte le figure professionali: ospedaliere, specialistiche, responsabili dei servizi, medico di medicina generale. Questa è quella che definiamo, nel nostro caso, oncologia di prossimità. In tal senso, la telemedicina è sicuramente uno strumento formidabile, tuttavia, il valore reale lo costruiamo e catturiamo nel momento in cui la telemedicina diventa asset di un ecosistema digitale.
Costruire un ecosistema digitale non significa trasformare tutto ciò che era analogico in digitale, tantomeno esasperare la digitalizzazione stessa. L’ecosistema digitale si costruisce mettendo a sistema: saperi, esperienze, tecnologie innovative, soluzioni e servizi, terapie digitali e telemedicina, acceleratori nel percorso di cura come lo conosciamo adesso ma, al contempo stesso, dei nuovi modi di ripensare ed approcciare alla cura stessa, diventando in alcuni casi una vera e propria terapia. Già oggi, il trattamento di alcune patologie croniche prevede la terapia classica combinata con la terapia digitale, dove per terapia digitale abbiamo un algoritmo che funge da principio attivo.
La costruzione di un ecosistema di valore, dove il sistema stesso per esistere in quanto tale, si basa sulla INTERAZIONE ci offre il fondamentale contributo dei DATI.
Dati in input e dati di output costituiscono quel ciclo continuo, dinamico ed auto-alimentante che ci porta a perseguire l’obiettivo del miglior outcomes per ogni paziente ad un costo appropriato; ovvero un Sistema Salute basato sul valore che genera.
Finora siamo stati bravi a misurare gli outputs dei processi, gli outputs dei Pdta ,ora è tempo di misurare anche gli outcomes. La misurazione degli outcomes, non è più solo una sfida clinica ed organizzativa,poich può giovarsi di un paziente sempre più consapevole che diventa egli stesso generatore di valore incrementale.
Abbiamo iniziato questo articolo rilevando come il nostro sistema sanitario, che oggi finanzia tutto, poi vede le risorse disperdersi nei rivoli dei silos che non dialogano tra loro. Lo terminiamo con l’idea che il Percorso del paziente diventi la chiave di volta unificante rispetto agli attuali modelli a compartimenti stagni, sorretto dal sistema di finanziamento coerente con la sostenibilità dei nostri sistemi di welfare.
Dalla sanità dei consumi alla sanità degli esiti, dall’efficienza tecnica alla efficienza allocativa. Di questo parleremo la prossima volta.
*Attilio Bianchi, direttore generale Irccs Giovanni Pascale Napoli
