Tutte le opportunità dell’Health Technology Assessment

Health Technology Assessment
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L’Health Technology Assessment (Hta) non è solo costo-beneficio. Quando in ambito sanitario ci approcciamo a studiare le problematiche di analisi costo-beneficio, ci rendiamo conto che spesso facciamo riferimento ai soli costi diretti di un dispositivo, di un’apparecchiatura, di un farmaco, senza vedere e senza poter quantificare i costi indiretti e i costi occulti. Costi che, se osservati e quantificati, determinano il paradosso che chi più spende più ricava, sia in termini economici, che di efficienza, di efficacia, di qualità, di sicurezza e di appropriatezza.

Nell’analisi costo-beneficio la sicurezza dei pazienti è uno degli obiettivi prioritari del servizio sanitario nazionale e dell’Organizzazione mondiale della sanità. La sicurezza, la qualità, l’efficacia, l’efficienza spesso sembrano in netto contrasto con i costi e i benefici dei nuovi farmaci, dei nuovi presidi, delle nuove apparecchiature elettromedicali che la tecnologia pone al servizio del paziente. Per fare chiarezza su costi e benefici si ricorre alla farmaco-economia, disciplina che si avvale del contributo della farmacologia e della statistica.

La farmaco-economia deve assicurare il trattamento farmaco-terapeutico attraverso la disamina accurata e puntuale dell’efficacia clinica, della tollerabilità di un trattamento, della qualita’ di vita prodotta dal trattamento, dei costi e non ultimo delle ripercussioni sulla spesa sanitaria. La farmaco-economia ha come end point specifici: efficacia, efficienza ed equità.

L’efficienza valuta il rapporto tra i risultati raggiunti e le risorse utilizzate, l’efficacia il rapporto tra i risultati attesi e quelli conseguiti, l’equità esprime la fruibilita’ delle prestazioni da parte dei pazienti. Archibald Cochrane affermava che se non abbiamo la sicurezza di essere stati efficaci, è inutile preoccuparsi di essere efficienti.

In farmaco-economia efficacia, efficienza ed equità si raggiungono quando le conseguenze cliniche di una terapia ne giustificano i costi, che si distinguono in costi diretti, indiretti e intangibili. Spesso si valutano solo i costi diretti, per valutare i costi indiretti e i costi intangibili occorrono valutazioni specifiche caso per caso; ricordando che prendersi cura del malato non e’ solo un problema di costi, ma di curare con appropriatezza il paziente, senza prescindere dalla sicurezza e dal giusto consumo di risorse.

Alcuni affermano che in sanità l’utilizzo della tecnologia aumenta i costi della cura. L’Health Technology Assessment è la disciplina che può fare chiarezza e dirci se in sanità l’utilizzo della tecnologia riduce o aumenta i costi.

L’Hta valuta efficacia, appropriatezza, costi, benefici, sostenibilità economica, clinical competence. Vi sono 3 livelli di appropriatezza dell’Health Technology Assessment, il livello superiore gestito dagli enti regolatori, il livello intermedio gestito dalle aziende regionali e il livello inferiore gestito dai capi dipartimentali, dai direttori di unità operativa complessa (Uoc) e semplice (Uso).

Con il processo di Hta i decisori, ai vari livelli, valutano efficacia, appropriatezza, costi, benefici, sostenibilità economica, clinical competence della cura prestata e prendono le decisioni in funzione dell’evidenza scientifica dei dati analizzati. Analizziamo alcuni esempi di Health Technology Assessment:
a) Dexmedetomidina: la dexmedetomidina cloridrato e’ un farmaco sedativo ad alto costo rispetto a farmaci di comune impiego denominati midazolam e propofol.
Nonostante i prezzi delle terapie comparate, dexmedetomidina versus propofol oppure dexmedetomidina versus midazolam, la riduzione dei costi associata all’uso di dexmedetomidina rispetto al midazolam o al propofol e’ direttamente correlata alla minore durata del tempo di ventilazione meccanica del paziente, alla minore permanenza del paziente nel reparto di terapia intensiva e alla riduzione delle infezioni correlate all’assistenza.

b) Normotermia perioperatoria: considerato che la temperatura corporea e’ un parametro vitale per l’individuo e che la normotermia perioperatoria e’ vitale per la sicurezza, la qualita’, l’appropriatezza delle cure in termini di efficacia e di efficienza, analizziamo i costi di una normotermia perioperatoria in un paziente adulto sottoposto a chirurgia generale o specialistica di vario genere.
La somma dei costi necessari per effettuare il monitoraggio della temperatura corporea e il riscaldamento del paziente in sala operatoria e’ di circa 60 euro. Se confrontiamo solamente i costi diretti, vediamo che il costo di utilizzo dei minuti di sala operatoria e di sala risveglio di un paziente ipotermico e’ maggiore del costo dei dispositivi per effettuare la normotermia perioperatoria, 75 euro di costi di sala a fronte dei 60 euro necessari per effettuare la normotermia perioperatoria, senza considerare gli eventi avversi e i relativi costi determinati dalla ipotermia del paziente nel perioperatorio.

c) Sugammadex: il sugammadex e’ un farmaco sicuro, efficace, ma ad alto costo, utilizzato come reversal del curaro a fine intervento chirurgico per risvegliare il paziente. Analizziamo i costi di sugammadex versus neostigmina e atropina (la miscela decurarizzante denominata con acronimo MD) in termini di costo farmaco, costo orario di sala operatoria e costo di eventuali complicanze. Considerando un adulto di 70 kg e il dosaggio di sugammadex versus MD, in mg/kg, per ottenere il reversal del curaro in un paziente con blocco neuromuscolare moderato, la spesa per paziente e’ di circa 66 euro di sugammadex contra 4 euro di miscela MD. Nonostante i prezzi delle terapie comparate, la riduzione dei costi associata all’uso di sugammadex rispetto alla miscela di neostigmina e atropina e’ direttamente correlata alla minore durata in minuti del tempo di utilizzo della sala operatoria, che costa come benchmarking 400 euro ora, ovvero circa 6,60 euro al minuto.
In funzione del benchmarking dei costi orari della sala operatoria, la riduzione di 15 minuti di utilizzo della sala operatoria comporta un saving di 99 euro (15 minuti x 6,6 euro/min.).
La riduzione di circa 1/4 di ora di utilizzo della sala operatoria (15 min.) con l’utilizzo del sugammadex non comporta solo un saving di costi (99 euro), che ripaga il costo del farmaco utilizzato (66 euro), dimostrando il costo /efficacia del farmaco, ma determina una riduzione dei tempi di esercizio della sala, che a sua volta consente di effettuare un turn-over maggiore di numero di interventi chirurgici.
Senza considerare che con la miscela di neostigmina ed atropina (MD) la letteratura descrive l’insorgenza di effetti avversi: bradicardia, broncospasmo, aumento delle secrezioni bronchiali, scialorrea, curarizzazione residua postoperatoria.

La letteratura è concorde nell’affermare che per la sicurezza e la qualità delle cure del paziente curarizzato in anestesia generale è raccomandato il Monitoraggio Neuro-Muscolare (MNM) e l’uso del rocuronio e del sugammadex anziché della miscela neostigmina + atropina.

Se ci chiedono l’Health Technology Assessment (Hta) e’ solo una analisi costo beneficio, la risposta è sicuramente no.  L’Hta ci consente di valutare se l’utilizzo di nuovi farmaci o apparecchiature riduce o aumenta i costi, analizzando scientificamente tutti i processi volti alla prestazione sanitaria per prendersi cura del paziente con efficacia, appropriatezza, efficienza, equita’, qualita’ delle cure e degli outcomes, ovvero qualità di vita prodotta dal trattamento terapeutico.

L’Hta ci consente di valutare la tollerabilità del trattamento terapeutico, i costi diretti e indiretti di tipo clinico, i rischi e i benefici, la sostenibilità delle cure e il giusto consumo di risorse.
L’Hta è un’arma in più a nostra disposizione per curare i nostri pazienti con qualità, appropriatezza, efficacia, efficienza, equità e soprattutto in sicurezza. Come afferma Proust, il vero viaggio di scoperta non consiste nel cercare nuove terre, ma nell’avere nuovi occhi per guardare e scoprire la galassia. In questo caso quella dei costi indiretti nascosti, utilizzando l’Hta.

*Felice Eugenio Agrò, professore ordinario e Direttore scuola di specializzazione Università Campus Bio-Medico di Roma

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