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Analisi e proposte per la salvaguardia del Servizio Sanitario Nazionale

cosimo gambardella servizio sanitario nazionale
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In molte nazioni la tutela della salute non è un diritto costituzionale. In Italia fino a quando non si è modificata la costituzione tale diritto è stato garantito in maniera omogenea dal Nord al Sud del territorio nazionale.

La pianificazione strategica della scelta di un modello organizzativo passa necessariamente dall’analisi ambientale del contesto regionale o nazionale e dall’analisi di altri modelli già in essere in altri Paesi. Gli assetti istituzionali dei principali sistemi sanitari mondiali a grandi linee possono essere suddivisi in tre grandi raggruppamenti:

  • Finanziamento privato con intervento pubblico residuale
  • Finanziamento pubblico con intervento privato residuale
  • Finanziamento pubblico

Le caratteristiche, gli attori, le differenze e le scelte governative, sono di seguito descritte:

  • Finanziamento privato con intervento pubblico residuale: sistema sanitario con assicurazione volontaria (mercato assicurativo), autonomia degli erogatori dei servizi (libero mercato). Intervento pubblico residuale (anziani – poveri – servizi di sanità pubblica): Stati Uniti d’America, molti Paesi dell’est asiatico e dell’America Latina.
  • Finanziamento pubblico con intervento privato residuale: sistema sanitario con assicurazione obbligatoria (obbligo sui datori di lavoro), autonomia degli erogatori dei servizi (mercato o quasi). Intervento pubblico di regolamentazione sulle fasce escluse dal mercato del lavoro. Germania – Francia – Belgio – Olanda.
  • Finanziamento pubblico (tassazione generale o specifica): controllo diretto sul sistema di offerta dei servizi. Italia – Regno Unito – Svezia – Danimarca ed in parte Spagna e Nuova Zelanda.

Sistema sanitario nazionale fortune italia

I primi due modelli hanno introdotto nel sistema sanitario il mercato assicurativo. Appare chiaro come le malattie comportino un rischio finanziario dovuto alla possibilità di perdere reddito e trovarsi a dover sostenere delle spese per l’assistenza medica e sociale. Questi rischi appaiono oggettivamente difficilmente prevedibili e rilevanti in termini economici. E’ quindi razionale, in Paesi ove l’assistenza sanitaria non è garantita dallo Stato, stipulare delle coperture assicurative contro i rischi finanziari derivanti dalle malattie. Ciò consente di trasferire totalmente o parzialmente il costo sanitario alle compagnie assicuratrici.

Tale modello però pone due problemi:

  • Rischio di sovraconsumo di prestazioni sanitarie da parte dell’assicurato. Una volta assicurato il paziente non è più sottoposto, ad alcun vincolo economico o a minimo controllo tramite sistemi disincentivanti come le franchigie. (Incentivo al sovrautilizzo di farmaci, visite specialistiche, diagnostica strumentale, degenze ospedaliere);
  • Selezione dei pazienti da parte delle compagnie assicuratrici. Il prezzo della polizza viene adeguato al profilo di rischio dei gruppi di popolazione con un vantaggio per i giovani e le persone sane:
    • discriminazione di prezzo,
    • alcune categorie di individui ed alcuni rischi non vengono assicurati.

Per i punti sopra esposti il mercato assicurativo in sanità è chiaramente fallimentare e penalizzante nei confronti dell’assicurato. Ciò pone l’accento sui meriti di una mano visibile (intervento pubblico, che può assumere diverse forme). Naturalmente anche il pubblico sovvenzionamento della sanità ha dei punti critici:

  • asimmetria informativa tra chi vota e chi decide;
  • tempi del ciclo politico;
  • correlazione tra interventi/investimenti e ciclo elettorale;
  • sovrapposizioni istituzionali;
  • eccessiva burocrazia, con tempi decisionali dilatati, non al passo con i bisogni;
  • politicizzazione delle scelte manageriali ed apicali.

Sistema sanitario nazionale fortune italia

Proprio su queste criticità bisognerà intervenire e lavorare per sviluppare un modello di sanità pubblica, che già in partenza appare socialmente più equa rispetto ad un modello basato sulle assicurazioni private. Non può esserci una gestione basata solo sul libero mercato in sanità, perché sono dominanti gli aspetti sociali e si deve evitare il fallimento, ad esempio di sviluppare troppo certi settori e troppo poco altri. Un modello quindi che deve essere gestito da una mano visibile, che distribuisca in maniera ottimale ed equa le risorse a disposizione. Le ragioni sociali alle quali deve rispondere un modello sanitario pubblico sono valori sociali di equità e di solidarietà:

  • egualitarismo specifico;
  • uguali servizi per tutti (versione forte);
  • un minimo a tutti (versione debole).

Il sistema sanitario italiano rispecchia appieno un modello di sanità sociale, di una nazione civile, che eroga prestazioni sanitarie di buona qualità a chiunque ne necessiti, rispettando ciò, che è sancito dalla costituzione e cioè, che la salute è un DIRITTO.

Da alcuni anni in Italia si registra un fenomeno preoccupante. Considerando la spesa complessiva della sanità rispetto al PIL, la percentuale della spesa pubblica diminuisce e la spesa privata aumenta. Questo comporta che un numero sempre più alto di cittadini è costretto a pagarsi di tasca propria le medicine ed i servizi sanitari. L’introduzione della devolution in sanità è l’altra arma di distruzione del sistema sanitario. Essa rischia di esser ancor più distruttiva del sotto finanziamento.

L’abrogazione dell’Articolo V della Costituzione ha avuto come conseguenza la frammentazione in 21 sistemi diversi del nostro servizio sanitario, causando profonde diseguaglianze nell’accesso ai servizi sanitari da parte dei cittadini, creando un gap tra Nord e Sud del Paese.

L’introduzione di differenti modelli organizzativi e retributivi per i dipendenti del SSN ha causato gravi criticità, dando origine ad un fenomeno di mobilità lavorativa inter regionale e internazionale con gravi ricadute sulla trasmissione di conoscenza alle nuove generazioni. In atto in Italia, semplificando al massimo, si sono realizzati tre modelli di assistenza sanitaria: il modello lombardo, il modello toscano ed il modello emiliano.

Nel primo vi è enfasi su libertà ed innovazione, parità tra pubblico e privato. Viene richiamato il diritto costituzionale alla salute, ma non la L. 833/78. Vengono enfatizzati pluralismo e sussidiarietà orizzontale e funzione di regolazione della regione. Nel modello toscano, i valori dichiarati sono: uguaglianza ed universalità nell’accesso, efficienza ed efficacia, programmazione e coinvolgimento degli enti locali e del terzo settore. Controllo politico e democratico. Nel terzo modello, quello emiliano i valori sono: uguaglianza ed universalità nell’accesso, sviluppo del governo clinico, programmazione negoziata.

I modelli gestionali di Emilia-Romagna e Toscana hanno permesso, dal 2001 in poi, un sostanziale equilibrio di bilancio con una buona capacità di spesa mostrata nel gestire le risorse per gli investimenti di rinnovo delle infrastrutture ospedaliere ed in termini di qualità e quantità di prestazioni erogate.

Nel modello lombardo il peso medio delle prestazioni è basso e vi è una moltiplicazione della spesa dovuta a prestazioni costose e spesso inutili.

Nei modelli toscano ed emiliano si ha una centralità della gestione delle aziende ed un aumento della spesa in prevenzione e assistenza territoriale (54% al territorio e 41% alla spesa ospedaliera per acuti); un controllo epidemiologico serio che permette di programmare le attività pubbliche e quelle da accreditare al privato.

Rilevanti criticità si sono registrate in alcune regioni o per mancato contenimento della spesa o per l’eccessiva riduzione dell’offerta sanitaria pubblica. Ciò ha comportato negli anni un sempre più importante trasferimento degli oneri economici a carico dei cittadini, costretti a ricorrere alla sanità privata.

Sistema sanitario nazionale fortune italia

Servizio Sanitario Nazionale: proposte di riforma 

  1. Riassetto normativo delle competenze amministrative e economiche tra Stato e Regioni: lasciare le competenze organizzative alle regioni, ma con la supervisione del Ministero della Salute. Nomina da parte del consiglio dei Ministri di un commissario per ogni regione, che oltre all’equilibrio finanziario controlli, che vengano mantenuti dei congrui livelli assistenziali e occupazionali;
  2. Creazione di modelli organizzativi standard delle aziende sanitarie per ciò che concerne numero e tipologia di UOC, UOSD, UOS amministrative (proliferazione di strutture inutili);
  3. Superamento della Dirigenza Medica con “sburocratizzazione” del ruolo;
  4. Riassetto organizzativo e normativo per la Dirigenza infermieristica, nella quale sono confluite tutte le figure professionali non mediche:
    • Tecnici di radiologia
    • Ostetriche
    • Fisioterapisti
    • Ortottici
    • Audiometristi, ecc.

L’attuale modello organizzativo è causa di gravi criticità organizzative e gestionali, che inevitabilmente si riflettono sui pazienti. All’interno di un’azienda ospedaliera o sanitaria tali figure professionali non possono continuare ad essere governate dal Direttore delle professioni sanitarie, devono confluire nel Dipartimento della branca specialistica di appartenenza o nella UO specialistica di appartenenza.

  1. Revisione del tabellare salariale uniformandolo alla media europea;
  2. Potenziamento dei servizi territoriali demandando ad essi l’eventuale accesso ospedaliero del paziente;
  3. Come già da anni avviene in molti Paesi della UE, il convenzionamento per l’erogazione delle prestazioni sanitarie va esteso anche ai singoli Medici pubblici dipendenti o meno. Ciò comporterà libertà di scelta del cittadino, con immediato abbattimento delle liste di attesa.
  4. Creazione di un organismo centrale per l’auditing e l’ispezione dei servizi sanitari simile al Commission for Healthcare Auditing and Inspection Inglese;
  5. Svincolamento delle nomine dei Manager e di quelle apicali dall’influenza politica;
  6. Completamente da ripensare sono anche gli istituti di formazione universitaria. Non è plausibile, che in Italia siano presenti facoltà di medicina in quasi tutte le città! Ciò comporta un enorme sperpero di risorse economiche sottratte evidentemente al malato, spese in strutture e stipendi per la formazione di un esiguo numero di studenti.
  7. Fino alla normalizzazione della domanda di Medici, abolizione del numero chiuso per l’accesso al Diploma di Laurea in Medicina e Chirurgia con contestuale raddoppio degli attuali posti nelle scuole di specializzazione.

*Il dottor Cosimo Gambardella è Specialista in Medicina Fisica e Riabilitazione al D.I.U. de Médecine Manuelle Ostéopathie – Paris; Direttore UO Riabilitazione Intensiva Azienda Ospedaliera San Camillo – Roma; Consulente INMI L. Spallanzani

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