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Tumore del polmone: ecco quando il bisturi può attendere

Federico Cappuzzo

Novità sul fronte della terapia del tumore al polmone. Lo studio Keynote 671 presentato all’ASCO di Chicago e pubblicato in contemporanea sul New England Journal of Medicine abbatte una nuova frontiera nell’utilizzo dell’immunoterapia nei pazienti con tumore del polmone operabile: la sua somministrazione anche prima dell’intervento chirurgico (terapia neoadiuvante).

E lancia un messaggio molto chiaro ai pazienti (e anche ai medici): in presenza di un tumore polmonare operabile, non bisogna affrettarsi ad andare sotto il bisturi, ma conviene sottoporsi prima ad una chemio-immunoterapia pre-operatoria. Nei pazienti con tumore del polmone non a piccole cellule (Nsclc), il pembrolizumab aveva già dimostrato la sua efficacia in monoterapia adiuvante (dopo l’intervento) e in combinazione con la chemioterapia nella malattia metastatica. Questo nuovo studio dimostra che l’impiego di pembrolizumab prima (terapia neo-adiuvante) e dopo (terapia adiuvante) l’intervento chirurgico nei pazienti con tumore del polmone in fase precoce consente di ridurre del 42% il rischio di recidiva, progressione e morte legati a questo tumore, che è ancora uno dei big killer.

Il regime peri-operatorio basato su pembrolizumab non solo non influisce sull’opportunità di una resezione completa nei pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule in stadio II, IIIA o IIIB, ma migliora gli esiti del trattamento.

“Il Keynote 671 – commenta a Fortune Italia il professor Federico Cappuzzo (nella foto), direttore Oncologia Medica 2, Istituto Nazionale Tumori ‘Regina Elena’ di Roma – è uno studio di enorme importanza per i suoi risultati perché offre una concreta speranza di guarigione a tanti pazienti e cambia completamente la strategia terapeutica. Molto spesso il paziente spinge per arrivare subito all’intervento chirurgico, perché vuole che gli venga rimossa fisicamente la malattia, dimenticando che il problema ‘cancro’ è legato all’estensione della malattia e alla possibilità di diffusione a distanza. Somministrare la chemio-immunoterapia prima dell’intervento chirurgico consente di andare ad agire sulle micrometastasi, in un contesto in cui il tumore è ancora presente; questo determina una miglior attivazione del sistema immunitario, che è alla base del funzionamento di tutta l’immunoterapia. E questo studio dimostra che la strategia migliore è far intervenire il chirurgo in un momento successivo al trattamento medico. Molto importante è inoltre che i pazienti vengano correttamente stadiati; prima di iniziare una terapia devono aver fatto tutti gli esami essenziali (Tac torace, PET, RMN encefalo) per capire la reale estensione della malattia. Fondamentale anche la possibilità di stadiare il mediastino, cioè lo spazio tra i due polmoni, che richiede una collaborazione importante con gli pneumologi e le pneumologie interventistiche.” 

Il Keynote 671 dimostra che è possibile indurre una remissione completa (quindi la scomparsa del tumore), in un’elevata percentuale di pazienti e questo si traduce in una possibilità concreta di guarigione del paziente. E i risultati di questo studio sono di portata tale da modificare l’attuale standard di cura dei pazienti con tumore polmonare, visto che dimostrano che la chemio-immunoterapia somministrata prima dell’intervento aumenta concretamente le chance di guarigione.

Ma non solo. “Da questo studio per la prima volta – prosegue Cappuzzo – emerge un dato importante di efficacia anche nei pazienti con carcinoma squamoso, mentre altri studi effettuati con farmaci simili al pembrolizumab, non avevano dimostrato benefici nel carcinoma squamoso. Il vantaggio del pembrolizumab emerge anche nei pazienti che non hanno un’elevata espressione della proteina PD-L1, che predispone alla sensibilità all’immunoterapia. I dati dello studio KEYNOTE-671 sono dunque realmente impattanti per la pratica clinica e sono significativi non solo per i pazienti e gli oncologi, ma anche per i chirurghi toracici. Si conferma quindi il ruolo chiave del team multidisciplinare per l’adeguata selezione e per la corretta gestione dei pazienti con tumore polmonare”.

“È molto importante la partnership con i pazienti – afferma il professor Saverio Cinieri, presidente dell’Aiom (Associazione Italiana Oncologia Medica) – e questo studio avvalora questa filosofia. Quando il paziente ha il cancro ‘addosso’ vuole che il chirurgo glielo asporti immediatamente. Ma questa potrebbe non essere la strategia migliore. Ecco perchè deve esserci un ottimo rapporto fra chirurgo toracico, oncologo e paziente stesso, perché il paziente si deve sentire rassicurato anche se il tumore è ancora dentro di sé. Come Aiom ci auguriamo che questo approccio terapeutico sia garantito al più presto possibile a tutti i nostri pazienti nel nostro Paese. Negli Usa la chemio-immunoterapia è già approvata; in Italia per ora può essere effettuata solo off label”.

Lo studio

Lo studio registrativo di fase III Keynote-671 presentato a Chicago ha coinvolto 797 pazienti, randomizzati a pembrolizumab o a placebo. Dopo un follow up di oltre 25 mesi, la sopravvivenza libera da eventi è risultata aumentata in maniera significativa (+42%) dal trattamento con pembrolizumab+chemioterapia, seguito dall’intervento chirurgico e dal pembrolizumab in terapia adiuvante, rispetto al gruppo trattato con chemioterapia pre-operatoria, seguita dall’intervento.

Lo studio adesso proseguirà per consentire un ulteriore follow-up della sopravvivenza globale, che rappresenta l’altro endpoint primario. Una tendenza favorevole di sopravvivenza globale è già emersa per il regime con pembrolizumab rispetto alla chemioterapia preoperatoria.

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