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Dolore cronico, malagestione pesa sulla spesa del Ssn

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In Italia 16 mln di persone soffrono di dolore cronico severo, ma si calcola che entro 5 anni saranno 23 milioni le persone che vivranno con questa condizione, circa un italiano su 3. I pazienti che convivono con il dolore spesso viaggiano tra i pronto soccorso e i reparti ospedalieri, generando una spesa per il Ssn pari al 16-18% della spesa corrente. Una spesa che va affrontata, ma che potrebbe essere ottimizzata. Il Ministero della Salute è già al lavoro: la progressiva implementazione della Legge n. 38 del 2010 – per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore – va anche in questa direzione. Tassello fondamentale per portare avanti il progetto è la mappatura della situazione italiana – strutture, servizi offerti, e non solo – realizzata grazie ad un’indagine dell’Università della Calabria e presentata oggi in via Ribotta.

“Quasi un quarto della spesa corrente può essere inappropriatamente allocata in termini di diseconomia alla malagestione del paziente con dolore”, spiega Francesco Amato, direttore Uoc Terapia del dolore e Cure Palliative, Ao di Cosenza citando “un calcolo che abbiamo fatto come società scientifica e recentemente pubblicato su Lancet”. Amato, che ha condotto lo studio insieme ai colleghi dell’Università della Calabria, ha ricordato che la “Legge 38 ci ha visto ai vertici della civiltà sanitaria europea e forse anche mondiale. Contiene in sé anche i dettami di ragionamento e razionalizzazione della spesa. Può essere un manifesto per riorganizzare un nuovo modo di fare sanità dove l’appropriatezza e l’eccellenza tornino ad essere il riferimento su cui impostare una nuova azione di governance basata sul valore”.

Andrea Urbani, direttore generale della Programmazione sanitaria al ministero della Salute, sottolinea che “per curare una patologia e per costruire valore dobbiamo imparare a misurare l’outcome”. L’attuale sistema di valutazione degli esiti il “Pne”, è “un buon sistema”. Il Pne ha 165 indicatori attraverso i quali “misuriamo il valore generato dalle nostre strutture soprattutto in termini di appropriatezza organizzativa e sopravvivenza”. L’unico sistema confrontabile sul fronte internazionale è quello inglese: “ha solo 65 indicatori ma ben 10 sono indicatori di misurazione della qualità della sopravvivenza. Fa la differenza il modo in cui si sopravvive”, proprio per questo “ci stiamo lavorando anche noi”. E da dicembre “diversi gruppi di lavoro stanno valutando l’impatto organizzativo di aggiornare i sistemi di misurazione degli esiti per poter cominciare a mappare anche la qualità della sopravvivenza che è un presupposto fondamentale per misurare effettivamente l’efficiente impiego dei fattori produttivi”.

Urbani ricorda poi i diversi lavori del Ministero ‘in cantiere’ sul fronte del dolore cronico, e non solo. “Programmazione, fabbisogno di salute, incidenza e prevalenza: noi non stiamo solo dando un codice alla terapia del dolore, stiamo mettendo a sistema un patrimonio informativo che è unico al mondo. Mappiamo ogni attività, l’85% dell’attività sanitaria in termini di costi è oggetto di mappatura attraverso flussi informativi standardizzati”. Prima questi flussi “non dialogavano tra loro, pertanto misuravano il consumo della spesa farmaceutica, della specialistica ambulatoriale, o dell’ospedale o del territorio”. E non tutto il percorso del paziente attraverso il Ssn. Ma “ora lo stiamo facendo. Entro l’estate saremo in grado di seguire il percorso del paziente, di clusterizzare la popolazione per patologia, per prevalenza vera di malattia. Oggi i dati sono i risultati di studi campionari più o meno rappresentativi della popolazione. Noi tra un po’ sapremo esattamente il numero della popolazione affetta da alcune patologie. Attraverso alcuni alcuni algoritmi che valutano anche l’utilizzo del farmaco nella specialistica misureremo puntualmente il consumo di risorse associato alla cura della patologia. Andando a comprendere esattamente qual è il consumo di risorse per la gestione del dolore – in questo caso – Sarà possibile sapere esattamente come poter valutare, su dati real word, una innovazione nella gestione della terapia”.

Questo approccio “rende più facile per il decisore l’allocazione delle risorse”, sottolinea Urbani. “Stiamo elaborando un modello matematico che ci rappresenterà qual è il fabbisogno di salute della popolazione italiana da qui a 30 anni, basandosi sugli attuali stili di vita, e costi associati. Andremo a inserire su questi scenari tendenziali l’innovazione e comprendere qual è il fabbisogno formativo dei professionisti che sarà necessario nei prossimi anni per gestire un Ssn che cambierà profondamente”.

Ora il ministero della Grillo punta a “un DM70 per il territorio”, afferma Urbani. Abbiamo “una babele di offerte di servizi territoriali. Manca il coordinamento nazionale. Abbiamo un DM70 per gli ospedali, non lo abbiamo per il territorio. Ma identificare una metodologia standard di offerta di servizi sanitari su territorio è previsto proprio “in questo Patto per la Salute”.

Lo studio conoscitivo: “Reti di terapia del dolore”.
Ha permesso di tracciare una mappa aggiornata della rete di strutture che erogano servizi di terapia del dolore a vario titolo. Tra le 365 strutture contattate, mediante questionario inviato via e-mail, 192 hanno completato l’indagine. Dall’analisi dei dati ottenuti è emerso che i centri di terapia del dolore sembra siano abbastanza allineati con le direttive ministeriali, per ciò che concerne la gestione del percorso di cura del paziente. Infatti l’80% dei rispondenti dichiara che l’accesso avviene mediante il Centro Unico di Prenotazione e non attraverso una modalità di prenotazione interna al reparto né tramite pronto soccorso, che dovrebbe essere ad esclusivo accesso da parte dei malati in fase acuta. Dall’analisi dei dati è emerso che i centri che dispongono di risorse tecnologiche utili per l’inquadramento diagnostico-terapeutico del paziente con dolore cronico, risultano essere il 66,1% e, tra questi, si rileva un picco del 88,9% per Veneto e Marche. Tra questi il 66,1% sono Spoke, mentre il 24,4% sono Hub. Il restante 9,4% rimane suddiviso tra i centri che hanno dichiarato di essere ambulatori o altra tipologia di struttura.

Le restrizioni imposte dal piano di rientro vigente nelle regioni Lazio, Abruzzo, Molise, Campania, Puglia, Calabria e Sicilia, non hanno apparentemente interferito con l’organizzazione del modello strutturale della rete né con l’efficienza delle prestazioni all’utenza. Infatti la Sicilia risponde con un 71,4% (su un totale di 14 strutture rispondenti) circa la disponibilità di risorse tecnologiche nel centro e la Campania con il 75%; leggermente basso il Lazio con il 66,7% (su 18 strutture rispondenti). Per quanto riguarda le altre regioni abbiamo un picco dell’88,9% per le Marche e il Veneto, a seguire il Trentino Alto Adige con l’85,7% e la Liguria con l’80%. Tutte le altre regioni dichiarano una disponibilità di servizi per un valore medio del 58,6%.

Lo studio ha anche indagato, in 31 strutture, le attività cliniche erogate. Analizzando i dati distribuiti per tutto il territorio nazionale nell’anno 2017, è emerso che il numero di visite complessivo annue registrato, tra prime visite e visite di controllo, è stato di 578,300, di cui 133,044 prime visite. Il numero complessivo di pazienti seguiti in follow-up continuativo nel 2017 è stato di 151,833 e per quelli trattati in regime di Day-hospital/Day-surgery è stato di 73,916. Anche in questo caso, non è mersa una discrepanza statisticamente significativa tra le regioni in piano di rientro e quelle non. Si evidenzia il picco di visite complessive in Umbria per un totale di 166,103, un valore molto alto rispetto ad altre regioni quali la Lombardia, che registra un totale di 68,943 visite complessive annue e la Sardegna con 66,444.

Tra le criticità si è evidenziato come manchi un protocollo condiviso per la gestione del paziente con dolore cronico a livello regionale. Infatti, solo il 30,8% in Piemonte e il 20% in Trentino Alto Adige dichiarano di disporre di un protocollo condiviso all’interno della regione, mentre altre regioni toccano il 7,7% nel Lazio, il 4,2% in Lombardia e altre regioni, come il Veneto, la Puglia, la Campania o l’Emilia Romagna dichiarano di non avere un protocollo condiviso a livello regionale.

Eterogenee sono risultate anche le risposte alle domande contenute nella sezione relativa all’informatizzazione del centro. Il 46,4% delle strutture dichiara di possedere un software per la gestione informatizzata della cartella clinica, tra questi il 32,6% dichiara di gestire il processo di cura esclusivamente mediante il software di cartella clinica e il 66,3% gestisce il processo in modo misto. Solo l’1,1%, pur avendo dichiarato di avere un software per la gestione informatizzata della cartella clinica, gestisce il processo di cura esclusivamente in modalità cartacea. Per quanto riguarda la conservazione a norma – secondo quanto previsto dall’art. 44 comma 1 del CAD – solo 86 centri hanno dichiarato di possedere un sistema di conservazione dei documenti digitali allineandosi alla più generale media nazionale.