In linea generale, un clinical trial è una ricerca medica che richiede la partecipazione di volontari, persone sane o malate, con lo scopo di analizzare, individuare e sviluppare nuovi interventi terapeutici tesi alla prevenzione, alla diagnosi e alla cura di patologie, a verificare se determinate procedure diagnostico-terapeutiche siano migliori di quelle standardizzate o a rilevare e definire paramentri molecolari, biologici o clinici (biomarker) in grado di predire la risposta e/o la tossicità di trattamenti di recente introduzione in pratica clinica.
I clinica trial possono essere suddivisi in 2 categorie:
1) gli studi osservazionali prospettici o retrospettivi, per descrivere quali siano le cause e le conseguenze delle malattie, per identificare i fattori che ne modificano l’andamento, valutare l’impatto delle malattie o le condizioni;
2) gli studi sperimentali sempre prospettici, utili per l’identificazione di nuove strategie diagnostiche e terapeutiche.
Anche se la loro costruzione e’ molto complessa, i clinical trial sono affidabili in quanto solo i pazienti che accettano di sottoporvisi sono compresi nello studio. Ne consegue che, oltre alle valutazioni di routine eseguite per un trattamento standard, ricevono ulteriori visite cliniche. Il team che meticolosamente seguirà il percorso dei pazienti e dello studio fornisce indicazioni sui passaggi successivi e su tutti gli eventuali effetti collaterali. Del resto l’attenzione alla sicurezza inizia sin dall’arruolamento dei pazienti in quanto gli organi predisposti a concedere l’autorizzazione all’attuazione di uno studio clinico (come la Fda) non intervengono unicamente per approvare la sperimentazione, ma esaminano e approvano ogni singolo passaggio dell’intero processo prima ancora che lo stesso venga eseguito sui pazienti oggetto dello studio.
E’ importante quindi una corretta selezione dei soggetti da valutare anche alla luce dei principi della medicina personalizzata. La limitazione di questi studi è legata al fatto che sono condotti su un campione omogeneo di pazienti che non sempre rispecchia la popolazione finale che riceverà il trattamento che può essere molto più complessa (comorbidità, età avanzata, trattamenti contemporanei, performance status, ecc). Quindi i risultati vanno sempre confermati sul campo in condizioni di real world evidence.
Inoltre, la maggior parte dei clinical trial necessita dell’approvazione di un Comitato etico cui ogni ospedale o centro di ricerca fa riferimento (Comitato unico regionale) e al quale presenta lo studio e tutti i relativi documenti, come schede di raccolta dati, di consenso informato e le note sulla privacy dei dati. Fanno eccezione gli studi retrospettivi e quelli a basso livello di intervento (regolamento europeo 2014) che si basano sulla rilevazione di dati clinici e biologici. In questo caso lo sperimentatore può fare riferimento conoscitivo al Comitato etico se lo desidera solo per gli aspetti legati alla privacy, conservazione dei dati ed gestione economica.
D’altra parte, è anche necessario che il processo si svolga nel rispetto della Dichiarazione di Helsinki, della Convenzione di Oviedo, delle linee guida di buona pratica clinica (Good Clinical Practice – Gcp), nonché delle linee guida e delle raccomandazioni a livello nazionale e internazionale.
Uno studio clinico quindi si basa su:
1) etica
2) indipendenza in quanto risponde solo agli interessi dei cittadini-pazienti e non ad interessi commerciali, accademici o di carriera; (L’iscrizione a uno studio clinico è del tutto volontaria).
3) trasparenza, tutti i risultati della ricerca devono essere pubblici e accessibili;
4) approvazione, da parte di un comitato etico e approvazione del partecipante che deve essere informato adeguatamente prima di sottoscrivere il consenso.
Una sperimentazione avviene in quattro fasi.
FASE 1: prima valutazione della sicurezza, della tossicità e dell’attività biologica (fase Ib) dello schema di trattamento o del farmaco che si vuole eseguire. Gli endpoint dello studio sono l’identificazione della massima dose tollerata (Mtd) e dose biologica più efficace (Mebd). La popolazione di studio è generalmente piccola e spesso eterogenea;
FASE 2: valutazione della risposta della malattia al trattamento sperimentale. L’endpoint è la attività. La popolazione di studio deve essere omogenea ed ampia. Non è necessario un braccio di controllo;
FASE 3: valutazione dell’efficacia del trattamento sperimentale vs quello standard ovvero braccio di controllo endopoint è l’efficacia ovvero la superiorità rispetto al trattamento standard per la malattia. In questa fase generalmente viene coinvolto un grande numero di pazienti, la popolazione è molto omogenea ed è sempre necessario un braccio di controllo;
FASE 4: valutazione del farmaco che è stato immesso sul mercato con lo scopo di valutare gli eventuali effetti indesiderati in real world.
I pazienti del braccio di controllo possono ricevere o il trattamento standard od il cosiddetto placebo (una preparazione senza alcun principio attivo).
Quindi, i trial clinici appartengono alla categoria della medicina basata su prove di efficacia, il che significa che si valutano la forza delle evidenze dei rischi e dei benefici dei trattamenti e che le prove migliori disponibili sono proprio quelle che derivano dagli studi clinici controllati e randomizzati di buona qualità.
*Antonio Giordano, fondatore e direttore dello Sbarro Institute for Cancer Research and Molecular Medicine della Temple University di Filadelfia e professore di Anatomia ed Istologia Patologica all’Università di Siena (www.drantoniogiordano.com; www.shro.org).
