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AMR: l’importanza della gestione integrata dei dati. Parla Andrea Gori / Video

L’attenzione degli studiosi di antimicrobico resistenza (AMR) si sta rivolgendo sempre di più al territorio. Ma ancora oggi in Italia, come nel resto del mondo, la gran parte dei pazienti fragili che vanno incontro a infezioni da batteri resistenti agli antibiotici si contagia in ospedale. Siamo partiti da qui per riprendere il filo della nostra riflessione sull’AMR con Andrea Gori, professore di Malattie Infettive, direttore del Centro per la ricerca multidisciplinare in Scienze della Salute (MACH) dell’Università degli Studi di Milano, e direttore del Dipartimento di Malattie Infettive e della Unità di Malattie Infettive dell’Ospedale Luigi Sacco di Milano.

Quando parliamo di AMR l’ambiente ospedaliero non è l’unico ad essere chiamato in causa, e nelle nostre interviste sul tema ci siamo soffermati a lungo sul territorio. Tuttavia l’ospedale svolge un ruolo non irrilevante. Può farci un quadro della situazione attuale?

L’ospedale gioca un ruolo determinante nella lotta all’antibiotico resistenza, è il luogo nel quale i patogeni subiscono una maggiore pressione da parte degli antibiotici e dove gli stessi antibiotici sono maggiormente utilizzati. All’interno dell’ospedale ci sono sicuramente aree a rischio e reparti nei quali c’è un’intensità di cura maggiore, quindi problematica anche in termini di gravità della casistica. Sto parlando delle terapie intensive, dei centri trapianti, delle oncoematologie. Al di là di questa premessa, sta emergendo con sempre maggiore frequenza anche una problematica legata non tanto alla intensità di cura, quanto alle caratteristiche del paziente che arriva in ospedale. Penso ai pazienti con comorbidità, ai pazienti anziani, ai pazienti che hanno subìto numerosi ricoveri e con tempi di degenza estremamente lunghi. È un problema emergente, di grandissima entità e importanza, perché questi spesso sono i pazienti che sviluppano infezioni mentre sono in ospedale, e che danno origine anche ad epidemie intraospedaliere.

Quali sono i pilastri della stewardship antimicrobica in ospedale?

La cosa più importante è che la stewardship sia basata su un progetto multidisciplinare. Ci sono tre figure che rappresentano i pilastri di ogni programma di stewardship:  l’infettivologo, che deve fare in qualche modo da regista, il microbiologo e il farmacista. Il programma di stewardship si articola fondamentalmente nella collaborazione tra questi tre specialisti. Da una parte abbiamo il microbiologo, che ha la responsabilità dell’ecologia dell’ospedale, quindi dell’identificazione rapida dei patogeni resistenti e di possibili focolai epidemici. Dall’altra parte il farmacista, che ha un ruolo chiave, fondamentale, nei programmi di gestione degli antibiotici, che non possono ridursi solo alla limitazione nel loro utilizzo. Spesso i programmi di stewardship sono visti, o attuati, in maniera quasi coercitiva, si può o non si può utilizzare quell’antibiotico. Abbiamo visto che programmi impostati così non funzionano, ciò che funziona è la discussione, l’aggiornamento, l’analisi continua del dato per avere sotto controllo tutte le informazioni sugli antibiotici che vengono utilizzati, e sapere se vengono prescritti in maniera propria o impropria. L’infettivologo è lo specialista che prescrive, per cui sta a lui avere l’accortezza di farlo tenendo conto da una parte delle linee guida, dall’altra dell’epidemiologia locale, quindi di coordinare il progetto di stewardship nella sua globalità.

Siamo nella stagione dei big data e dell’intelligenza artificiale, i dati assumono all’interno dei servizi sanitari pubblici un ruolo sempre più centrale, e sono importanti anche per la stewardship antimicrobica. Qual è lo stato dell’arte della disponibilità di questi dati nell’ambiente ospedaliero italiano?

Il problema non è tanto ottenere i dati a livello del singolo reparto, o del singolo ospedale. I dati arrivano. La microbiologia ha tutti i dati di tutti gli organismi che vengono isolati all’interno dell’ospedale. Il problema è che poi questi dati devono essere analizzati, non solo riguardo all’isolamento, ma devono essere in qualche modo incrociati con quelli relativi all’utilizzo dell’antibiotico, quindi devono essere condivisi. Perciò devono essere dati esportabili per essere correttamente analizzati. I dati ci sono, ma sono molto parcellizzati, è difficile riuscire ad usufruirne e scambiarli per poi analizzarli in maniera un po’ più organica, non solo all’interno del singolo ospedale, dove peraltro spesso questa cosa difficilmente si riesce a fare, ma a livello regionale o a livello nazionale. In questo momento tutto ciò è estremamente difficile, non abbiamo un’integrazione che ci permetta di disporre di dati affidabili, che ci consentano di avere il polso della situazione in tempo reale, di elaborare programmi di stewardship basati non tanto su linee guida quanto sul dato reale, che invece ognuno di noi dovrebbe avere a disposizione per poterlo condividere con gli statistici epidemiologi, i farmacisti, i microbiologi. Il problema non è tanto il dato, ma la sua integrazione, cioè avere un sistema operativo che consenta di gestirlo nello stesso modo con l’ospedale a 3 km di distanza. Nella realtà quei due ospedali non si parlano tra di loro, e questo secondo me al momento è il problema principale.

Molti suoi colleghi ci hanno parlato del ruolo e dell’importanza dell’innovazione diagnostica. Anche questo è un elemento considerato di rilevanza crescente. Lei concorda con questa valutazione?

Le metodiche molecolari stanno rivoluzionando il mondo della microbiologia. Grazie alle metodiche molecolari oggi siamo in grado di fare diagnosi in tempi limitatissimi, nell’arco di qualche ora. La microbiologia classica aveva tempistiche molto più lunghe, e questa è la grande rivoluzione, avere a disposizione risultati quasi in tempo reale. Ovviamente se io parlo della sepsi, avere a disposizione la diagnosi in tempi stretti è necessario, ma questo vale anche in altri importanti condizioni nelle quali è necessario che l’intervento terapeutico sia posto in essere in tempi brevissimi. Avere a disposizione i dati che ti permettono di fare la scelta dell’antibiotico da utilizzare in maniera ragionata è sicuramente importante. Uno dei grossi problemi della microbiologia è cercare di fare scelte di terapia il più possibile mirate, cioè di ridurre la terapia empirica. Le metodiche molecolari ci aiutano sicuramente moltissimo in questo contesto e rivoluzionano e rivoluzioneranno sempre di più l’interazione tra il laboratorio e il clinico. Anche se va detto che non abbiamo ancora dati sufficienti, forti, riguardanti i vantaggi in termini di outcome, non sappiamo ancora quali siano i vantaggi effettivi in termini di mortalità derivanti dall’utilizzo esteso di queste metodiche innovative rispetto alle metodiche classiche. Abbiamo bisogno ancora di disporre di dati di maggior spessore, ma sono convinto che ci sarà un ricorso sempre più esteso a queste metodiche, che rappresenteranno il futuro della microbiologia.

Queste metodiche attualmente sono appannaggio solo dei grandi centri ospedalieri, magari universitari, o sono adottate in maniera estesa anche sul territorio?

Sono metodiche ormai abbastanza semplici, sia in termini di strumentazione che di implementazione, ecco perché prima parlavo della rapidità con la quale viene fornito il risultato. Se queste metodiche fossero appannaggio solo dei centri di riferimento, questo vantaggio si annullerebbe. Vorrebbe dire che dal centro periferico bisognerebbe inviare il campione al centro di riferimento, e poi attendere i risultati. A questo punto il vantaggio temporale, che è il vantaggio principale, si perderebbe, a fronte della semplicità nell’utilizzo e nell’implementazione. È ovvio che ci sono metodiche più semplici e metodiche più complesse, ma sono convinto che proprio per la rapidità con la quale i risultati possono essere sfruttati sia importante che tutti i centri e tutti i laboratori oggi facciano uno sforzo di implementazione in questa direzione.

Le considerazioni che faceva poco fa sulla indisponibilità di una lettura integrata dei dati valgono anche rispetto all’utilizzo di antibiotici?

Assolutamente sì. Avere le DDD (Defined Daily Dose, Dose Definita Giornaliera, la dose media giornaliera di un farmaco impiegato nel trattamento di un adulto con riferimento all’indicazione terapeutica principale, n.d.r.) ci permette di valutare qual è il reale utilizzo del singolo antibiotico per il singolo paziente. Ma non si tratta di dati facili da ottenere. Spesso le analisi si limitano a determinati antibiotici di particolare interesse, ma in realtà avremmo bisogno di dati esaustivi. Si parlava prima di big data, di intelligenza artificiale, ahimè siamo ancora lontani da questo approccio, al quale dovremmo tendere, perché sono questi i metodi che poi ci consentiranno di avere il polso della situazione. Noi dobbiamo fare scelte, e dobbiamo disporre dei dati che ci permettono di fare le scelte migliori. Ovviamente facciamo spesso scelte probabilistiche, ma più alte sono le probabilità, maggiori saranno i successi che conseguiremo e minori gli errori. Dovremmo puntare a questa impostazione.

Abbiamo fatto cenno all’innovazione diagnostica, qual è invece il ruolo dell’innovazione terapeutica rispetto a questo fenomeno?

Negli ultimi cinque anni abbiamo avuto la fortuna di avere a disposizione molti nuovi antibiotici. Penso che, soprattutto rispetto all’ultimo ventennio, gli ultimi anni siano stati caratterizzati da una importante innovazione terapeutica. Abbiamo farmaci migliori, meno tossici, che ci permettono di variare molto la scelta terapeutica. Però è sempre importante definire bene il contesto nel quale il farmaco deve essere utilizzato, quindi il posizionamento del singolo farmaco è importante. La disponibilità dell’innovazione è fondamentale, ma poi è importante capire dove quell’innovazione può incidere, dove può essere sfruttata al meglio per non sprecare le occasioni che oggi abbiamo a disposizione.

I rapporti dell’ECDC parlano dell’Italia in termini non molto lusinghieri riguardo ai dati di mortalità da AMR. L’innovazione terapeutica è un’arma che può essere spesa per ridurre questi indici di mortalità?

Disporre di farmaci più efficaci e meno tossici è sicuramente un elemento che ci aiuterà a ridurre la mortalità, ma torniamo al concetto al quale facevo riferimento prima. È il posizionamento dei farmaci innovativi, il loro corretto utilizzo ciò che gioverà maggiormente in termini di vite salvate e, quindi, anche rispetto alla maglia nera che l’ECDC ci ha dato in questi anni. Non si tratta solo di un problema terapeutico, ma di un problema multidisciplinare, che va sviscerato in diversi contesti e deve coinvolgere un sistema più complesso. Abbiamo bisogno dell’interazione di tanti specialisti, e che si coordinino e lavorino insieme.

Quali sono le priorità per accelerare sul terreno di politiche efficaci di contrasto all’AMR?

Dobbiamo porci in una situazione di slancio verso il futuro. Sono vent’anni che parliamo di controllo delle infezioni associate all’assistenza, ma poi assistiamo ad un peggioramento costante del quadro e a problemi sempre maggiori. Serve uno slancio, una visione un po’ più innovativa. E ribadisco il concetto di innovazione terapeutica importantissima, ma soprattutto in termini di gestione dei dati e di innovazione diagnostica. Questi sono a mio avviso i due punti, i due fattori principali sui quali dobbiamo sviluppare i nostri programmi di studio. Non dobbiamo fermarci alla semplice analisi dei dati, dobbiamo utilizzare l’intelligenza artificiale e i modelli predittivi per il controllo delle infezioni. Penso che ciò che più rappresenta quello che dovremmo fare, secondo me, sia proprio un salto di innovazione verso il futuro.

Il nostro Paese si è dato, come altri paesi occidentali avanzati, un piano nazionale di contrasto all’AMR. Qualcuno dice che è stato applicato, qualcun altro sostiene che è stato applicato poco e male. Indipendentemente dal livello di applicazione di quel piano, che poi è stato rinnovato ancora di recente, disponiamo di una politica di coordinamento adeguata ai diversi livelli della governance del sistema sanitario nazionale?

Ha toccato un argomento di difficile gestione. Siamo di fronte a 21 Regioni, considerando anche le Province Autonome. Il Piano di contrasto all’AMR è nazionale, ma deve essere declinato nelle diverse Regioni, e qui nascono i problemi. Ci sono differenze gestionali, di impostazione, di strutture, di risorse, che rendono difficile l’implementazione univoca del Piano. Ricordiamo poi che negli ultimi due anni, ovviamente, il Piano ha subìto per la sua implementazione le problematiche legate alla emergenza pandemica, con lo stravolgimento dei sistemi sanitari. Oggi ripartiamo, il nuovo Piano è recentissimo e attuale, e la sfida è recepirlo in maniera totale. Si tratta di un ottimo Piano, che prevede però una visione d’insieme, e richiede di essere portato avanti in tutte le sue componenti. Ciò che è stato un po’ deficitario per il Piano precedente, è che è stato attuato in maniera parcellizzata. C’è chi ha portato avanti bene una parte, ma non ha lavorato sull’altra o viceversa. Quindi penso sia importante una standardizzazione, un confronto costante tra le Regioni e, soprattutto, cercare di implementare il Piano seguendone l’evoluzione di tutte le sue componenti, e non parcellizzarlo in piccoli interventi, magari anche efficaci, ma che riguardano solo una parte.

L’ultima domanda riguarda le risorse. Sappiamo che non sono tutto, ma servono. L’ultima legge di bilancio ha stanziato un po’ di risorse per il contrasto dell’AMR, uno stanziamento accompagnato da polemiche, a partire dalla constatazione che gli stanziamenti precedenti non erano stati utilizzati completamente. Come è possibile che non si siano stati spesi quei soldi? E ci sono risorse adeguate per questa materia, o avremmo bisogno di maggiori investimenti?

 

La legge di bilancio ha ridotto la percentuale di spesa sanitaria sul Pil. Arrancando eravamo riusciti a raggiungere il 7%, invece nei prossimi anni scenderemo di nuovo. Non è tempo in cui si possa ‘scialare’. Ma paghiamo la nostra arretratezza rispetto al tema AMR. Nei paesi anglosassoni si portano avanti queste politiche a livello istituzionale da vent’anni, con un commitment molto forte da parte dei governi e delle istituzioni. Noi paghiamo uno scotto importantissimo, uno scotto culturale, queste politiche sono state portate avanti in maniera insufficiente, senza grande convincimento sull’impatto della lotta all’AMR. E oggi ci troviamo, quindi, ad arrancare, anche e soprattutto a livello culturale, rispetto a Paesi come l’Inghilterra, dove queste tematiche sono invece molto più discusse e rodate. È tempo di investire anche nel nostro Paese, e di colmare questo gap. È ovvio, poi, che queste risorse devono essere utilizzate bene. A proposito del fatto che quelle stanziate precedentemente non sono state utilizzate tutte,  mi piacerebbe dire che tutte quelle utilizzate lo siano state in maniera efficiente e corretta. Poi ricordiamo che non veniamo da tre anni facili, insomma non penso che questi ultimi tre anni possano rappresentare un esempio reale e concreto di ciò che si poteva fare o che sarebbe stato giusto e doveroso fare. Cerchiamo di ripartire col piede giusto, e di recuperare quel gap culturale importante rispetto ad altri Paesi, al quale facevo cenno. Ci vorrà del tempo, e tutto questo richiederà anche grossissimi investimenti.

 

 

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