Semaglutide e tirzepatide vanno considerate la prima linea di trattamento per l’obesità e per la maggior parte delle sue complicanze. A sancirlo, nero su bianco, sono le nuove linee guida sull’obesità appena pubblicate da EASO (European Association for the Study of Obesity) su Nature Medicine.
“Sebbene vi siano diverse opzioni terapeutiche sul mercato – ammette la dottoressa Andreea Ciudin (Vall d’Hebron University Hospital, Autonomous University Barcelona, Spagna), uno dei due autori principali del documento – la realtà è che questi farmaci sono così efficaci che dovrebbero rappresentare la prima scelta nella maggior parte dei casi”.
Un giudizio tranchant che dice già tutto quel che c’è sapere rispetto alla terapia sulla quale orientarsi. Ma è anche solo l’inizio perché il numero di farmaci contro l’obesità in arrivo nei prossimi anni è destinato ad aumentare in maniera esponenziale, offrendo a medici e pazienti, una vasta palette dalla quale attingere il più adatto per un determinato paziente a seconda delle sue modalità d’azione, dell’efficacia sulla riduzione del peso ma anche sulle diverse comorbilità associate a questa condizione patologica.
Perché l’obesità è, senza ombra di dubbio, una patologia. La scienza lo ha già riconosciuto da tempo, la politica fatica ad ammetterlo, per le implicazioni che questo potrebbe avere sui budget sanitari. Ma l’Italia è avanti e da ieri è il primo Paese al mondo ad aver sancito la natura di malattia cronica dell’obesità per legge.
Ma tornando al nuovo algoritmo di cura dell’obesità firmato EASO, la prima importante distinzione riguarda la presenza o meno di complicanze associate all’obesità.
Dovrebbe essere questa la guiding light per disegnare una strategia terapeutica di successo. E quindi, ogni singolo farmaco è stato analizzato rispetto alla sua efficacia nel promuovere la perdita di peso, ma anche il suo impatto sulle diverse complicanze associate all’obesità, oltre ovviamente al suo profilo di sicurezza.
“La perdita di peso – spiega la professoressa Barbara McGowan (Guys & St Thomas‘s Hospital NHS Foundation Trust, Londra, UK) l’altrro coautore principale delle linee guida – non è più l’unico obiettivo di trattamento, quando siano presenti anche delle complicanze”.
Insomma, se la perdita di peso da raggiungere è considerevole, allora non c’è storia. La scelta si restringe a semaglutide (un analogo dei recettori del GLP-1) o a tirzepatide (un dual analogue GLP-1 e GIP). Se per un determinato paziente l’obiettivo di perdita di peso è più limitato, allora la scelta può essere allargata anche a liraglutide, naltrexone-bupropione, fentermina-topiramato.
Per quanto riguarda le complicanze, gli autori fanno un’ulteriore distinzione tra malattia da ‘massa grassa’ (più prona a fare complicanze meccaniche) e malattia da ‘grasso malato’ (più prona a fare complicanze immunologiche e metaboliche).
A prescindere da questa distinzione di massima comunque, la prima scelta continua a cadere sempre sui due cavalli di razza, semaglutide e tirzepatide.
Per le cosiddette malattie da ‘massa gassa’, tirzepatide è la terapia raccomandata in caso di OSAS (apnee da sonno), mentre per chi soffre di artrosi alle ginocchia (e dolori correlati) associata ad obesità, la prima scelta cade su semaglutide. Ma questo è dovuto al fatto che finora gli unici studi disponibili per queste condizioni sono stati effettuati con l’uno e l’altro farmaco e le linee guida, come è noto, si basano sulle evidenze scientifiche prodotte dai trial clinici randomizzati (RCT).
Per la categoria ‘grasso malato’, al momento della stesura delle linee guida EASO sono state analizzate 4 diverse patologie: diabete e prediabete, malattie cardiovascolari, scompenso cardiaco e disfunzione metabolica associata a malattia steatosica del fegato (MASH).
Nel caso di persone con obesità e diabete/prediabete associate, la prima scelta di terapia cade su semaglutide o tirzepatide, e la seconda scelta su liraglutide e naltrexone-bupropione. Nel caso di obesità associata a malattie cardiovascolari, gli autori indicano semaglutide come trattamento di prima linea. Sul fronte dello scompenso cardiaco, gli esperti, pur ammettendo la necessità di produrre ulteriori evidenze scientifiche, lasciano liberi i medici di scegliere come trattamento di prima linea tirzepatide o semaglutide.
Infine, sul fronte obesità associata a MASH gli autori indicato come prima scelta tirzepatide ma, con una nota a margine, spiegano che semaglutide non è stato preso in considerazione perché il suo trial registrativo per questa indicazione, l’ESSENCE, è stato pubblicato solo a gennaio di quest’anno e non è stato dunque incluso nella valutazione. I risultati di questo studio comunque indicano un significativo miglioramento di MASH e fibrosi con questo farmaco.
Dalle linee guida attuali restano escluse molte altre complicanze associate all’obesità, dalle malattie renali croniche, a quelle neurodegenerative, dalla sindrome dell’ovaio policistico, ad alcune forme di tumori, ad alcuni aspetti di salute mentale. Mancano evidenze dirette di un beneficio rispetto al singolo farmaco, ma queste possono essere estrapolate visti i ben noti effetti positivi della perdita di peso su queste condizioni.
“Sebbene nessun algoritmo di trattamento – conclude Ciudin – possa sostituirsi ad un giudizio clinico personalizzato, questo algoritmo rappresenta un’utile guida per supportare le scelte terapeutiche. Le classi dei GLP-1 agonisti e dei dual agonist (GLP-1 e GIP) stanno trasformando la cura dell’obesità e delle sue complicanze”.
Tra gli autori di questa edizione delle linee guida figurano anche tre esperti italiani: Luca Busetto dell’Università di Padova, Matteo Monami dell’Università di Firenze e Paolo Sbraccia dell’Università di Roma ‘Tor Vergata’.
