Disponibile finalmente anche in Italia elacestrant (Menarini Stemline), una vera innovazione nel campo della terapia ormonale per il tumore al seno HR+/HER2-. L’Aifa ne ha approvato la rimborsabilità per il trattamento di donne in post menopausa e di uomini con carcinoma mammario localmente avanzato o metastatico, positivo per i recettori degli estrogeni (ER+) e negativo per la proteina HER2 (HER2-), in presenza di una mutazione attivante del gene che codifica per il recettore degli estrogeni (ESR1) e in progressione di malattia dopo almeno una linea di terapia endocrina, comprendente un inibitore delle cicline (CDK 4/6).
Elacestrant è un degradatore selettivo orale del recettore per gli estrogeni che porta alla distruzione selettiva del recettore. Il nuovo farmaco, nello studio registrativo Emerald ha dimostrato di ridurre il rischio di progressione e di morte del 45% in questa popolazione di pazienti. Sulla base di questi risultati, la Fda statunitense aveva approvato il farmaco nel gennaio 2023.
Il tumore al seno ER+
Il 70% delle donne con tumore della mammella ha una malattia endocrino-responsiva e il 40-45% di quelle che vanno in progressione dopo una prima linea di trattamento ormonale presenta una mutazione del gene ERS1, che la rende candidabile alla terapia con questo farmaco.
“Il carcinoma della mammella con recettori ormonali positivi e HER2 negativo rappresenta il 65-70% di tutti i casi e viene trattato con la terapia ormonale perchè la sua crescita dipende dagli estrogeni – spiega la professoressa Lucia Del Mastro, ordinario e direttore della Clinica di Oncologia Medica dell’IRCCS Ospedale Policlinico San Martino, Università di Genova – In Italia sono 13.000 ogni anno i nuovi casi di tumore della mammella metastatico e, al momento, circa 40mila donne convivono con questa condizione; la maggior parte di queste sono ER+ e dunque candidabili alla terapia con questo nuovo farmaco (in presenza della mutazione ERS1), dopo un trattamento in prima linea con un’altra terapia ormonale”.
I risultati dello studio Emerald
Lo studio registrativo è un trial prospettico e randomizzato, effettuato su 478 pazienti sottoposti a una prima linea di terapia ormonale con inibitori delle cicline e randomizzati a elacestrant o ad una terapia ormonale a scelta del medico (fulvestrant o inibitori dell’aromatasi).
“Due gli endpoint primari dello studio: l’analisi nei pazienti con la mutazione ESR1 e l’analisi della sopravvivenza libera da progressione (PFS) nella popolazione generale – ricorda il professor Giuseppe Curigliano, presidente eletto dell’Esmo (Società Europea di Oncologia Medica), professore di Oncologia Medica all’Università di Milano e direttore Divisione sviluppo di nuovi farmaci per terapie innovative allo Ieo di Milano – Lo studio ha dimostrato un vantaggio di PFS sia nella popolazione generale, che in quella con mutazione ERS1, dove però il beneficio è risultato nettamente superiore”.
Una terapia di precisione contro il tumore al seno
Tra le donne in terapia con inibitori delle cicline che mostrano progressione di malattia, almeno il 40-45% presenta la mutazione ERS1. “L’indicazione alla terapia con elacestrant si basa sulla presenza di questa mutazione e questo rappresenta dunque il primo esempio di medicina di precisione nel tumore mammario – commenta Curigliano – La qualità della vita è eccellente con questo trattamento, che tra l’altro è a somministrazione orale. Elacestrant è stato già inserito nelle linee guida di trattamento di Aiom e di Esmo. E dunque, adesso che Aifa ne ha approvato la rimborsabilità, è obbligatorio fare il test ESR1 per garantire ai pazienti l’accesso a questa terapia innovativa”.
“Con questi nuovi farmaci – spiega la professoressa Del Mastro – noi cerchiamo di tenere quanto più a lungo possibile sotto controllo la malattia metastatica per regalare più tempo di vita alle nostre pazienti. Ma è importante che questo sia un tempo di buona qualità: per questo il farmaco usato deve avere un buon profilo di tossicità, come nel caso di elacestrant”.
La biopsia liquida
La ricerca della mutazione ESR1, indispensabile per poter accedere a questa terapia, viene effettuata per mezzo della biopsia liquida, un esame che attraverso un semplice prelievo di sangue è in grado di individuare nel Dna che le cellule tumorali rilasciano in circolo, la presenza di alcune mutazioni.
“Gli oncologi – auspica la professoressa Del Mastro – devono dunque avere accesso a questo test, effettuato presso laboratori di biologia molecolare specializzati. Questa mutazione non è presente in genere all’inizio della malattia metastatica, ma emerge durante il trattamento con la terapia anti-ormonale che le donne fanno come prima linea di trattamento. Quindi è una mutazione in qualche modo indotta dal trattamento”.
Ecco perchè è così importante effettuare il test della biopsia liquida nel momento della progressione di malattia, quando cioè la donna non risponde più alla terapia in atto, perchè in quasi la metà dei casi potrebbe essere presente questa mutazione. È la filosofia dell’oncologia di precisione: il farmaco giusto, al paziente giusto, al momento giusto.
“La biopsia liquida rientra nell’oncologia di precisione e sta diventando sempre più importante per la selezione e la personalizzazione delle cure”, sottolinea Adriana Bonifacino, Fondatrice di Fondazione IncontraDonna. “Consiste in un semplice prelievo di sangue e pertanto è una procedura poco invasiva. È indispensabile che nelle Regioni vi siano percorsi strutturati, per garantire con tempestività e appropriatezza l’accesso di tutte le pazienti alla biopsia liquida. Solo così l’innovazione rappresentata da elacestrant sarà realmente disponibile, perché il farmaco richiede la selezione sulla base di un target molecolare, cioè lo stato mutazionale di ESR1”.
