Prevenzione e innovazione per contrastare l’antibiotico resistenza nei pazienti fragili

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L’insorgenza di una infezione da germi multiresistenti è un evento temibile, lo è ancor di più se riguarda un paziente fragile, ad esempio sottoposto a trapianto di organo. La gestione clinica diventa più lunga e complessa, in relazione alla condizione di particolare fragilità che li caratterizza.

L’impatto sui pazienti fragili, all’interno delle terapie intensive, in particolare sui trapiantati, è tra le criticità di maggior rilievo causate dall’antimicrobico resistenza. Fortune Italia ne ha parlato con Paolo Solidoro, Responsabile Pneumologo del Centro Trapianti del polmone della Università di Torino.

 

Professore, può tracciarci un quadro d’insieme del burden clinico delle infezioni da germi multiresistenti per i pazienti che si sottopongono a trapianto?

Innanzitutto è necessario comprendere qual è l’ambiente con il quale ci confrontiamo, cioè pazienti fragili, che devono essere sottoposti a trapianto di polmone, ma anche di altri organi ed apparati. Questi pazienti giungono al momento del trapianto defedati, si sottopongono ad un intervento che comporta molte ore di sala operatoria, il ricovero in terapia intensiva, quindi in semintensiva, poi in reparto, e finalmente sono dimessi e tornano a casa. Ovviamente in un contesto di questo genere la presenza di una infezione da germi multiresistenti, come al gioco del Monopoli, ti fa tornare indietro di un certo numero di caselle. In qualsiasi momento del percorso, la sfida per i clinici per pazienti di questo genere è accelerare il loro ritorno ad una vita normale, ovviamente anche attraverso una fase di riabilitazione. In ciascuno dei passaggi, dall’esecuzione del trapianto al ritorno a casa del paziente, il rischio di contrarre una infezione da germi multiresistenti cresce, così come le difficoltà di ritorno del paziente al proprio domicilio e alla propria vita. Nel momento in cui ci troviamo di fronte ad una infezione da germi multiresistenti, il percorso si interrompe, non può seguire il suo iter.

 

Quanto pesa il quadro che ha appena delineato per i pazienti fragili?

Pesa moltissimo, perché il paziente fragile, per definizione, è un paziente che dispone di minori risorse, e queste risorse dobbiamo preservarle e utilizzarle al meglio, in maniera da consentirgli di essere dimesso e restituito ad una vita regolare al proprio domicilio. Pesa tantissimo in termini fisici per il paziente, poiché lo costringe a rimanere allettato a lungo per eseguire la terapia antibiotica. E pesa molto per la struttura sanitaria e per la società, anche in termini economici. Per ogni paziente che non può essere dimesso precocemente perché necessita di una terapia rigorosamente ospedaliera, c’è un altro paziente con fragilità analoghe che non potrà accedere ai trattamenti dei quali ha bisogno. Quindi parliamo di un costo esorbitante, tanto in termini umani che economici.

 

Ci sono elementi che incidono sul burden clinico delle infezioni da germi multiresistenti? E quali sono?

Sì, e sono numerosi. Io mi limiterò a citare quelli che vediamo nell’ambito delle terapie intensive, all’interno delle quali il rischio di infezioni è più elevato, in relazione all’intervento chirurgico effettuato di recente e al ricorso a procedure (broncoscopie, gastroscopie, uroscopie) e dispositivi invasivi, inclusi gli accessi venosi. A tutto ciò si aggiungono le problematiche legate alle comorbilità. Sappiamo che questi pazienti sono più fragili, più predisposti al calo delle difese immunitarie e, quindi, a contrarre infezioni. E queste comorbilità possono comportare difficoltà nel dosaggio degli antibiotici, per esempio in un paziente con insufficienza renale per antibiotici che hanno un metabolismo renale, o in un paziente con insufficienza epatica per antibiotici che hanno un metabolismo epatico. Il rischio, in questi casi, è di trovarsi di fronte alla esasperazione degli effetti collaterali della terapia, che determina l’allungamento dei tempi di ricovero, la riduzione del turn over dei posti letto e della disponibilità per altri pazienti fragili.

Quali sono le strategie di contrasto più efficaci che si possono mettere in campo? L’innovazione ci aiuta?

Le strategie sono sostanzialmente due. La prima, e la più importante, è la prevenzione. Ne è un esempio ciò che abbiamo visto nel corso della pandemia da Sars-Cov2. Al di fuori degli ospedali nell’inverno 2020 e 2021 abbiamo assistito alla scomparsa della influenza, proprio grazie all’utilizzo dei dispositivi protettivi, che all’interno dell’ospedale hanno contribuito a determinare, fortunatamente, un calo drammatico delle infezioni ospedaliere.

 

La seconda strategia è legata alla possibilità di disporre di antibiotici sempre più moderni e attivi sulle infezioni da germi multiresistenti, e riuscire così ad aggirare le modalità attraverso le quali i batteri inducono resistenze. Sono due estremi, la prevenzione spetta alle strutture sanitarie, la ricerca di antibiotici innovativi alle aziende farmaceutiche. Le risorse dell’industria farmaceutica non sono, purtroppo, illimitate, e non possono mettere a nostra disposizione un antibiotico di nuova generazione ogni anno, quindi anche per questa ragione bisogna equilibrare questi due interventi nel modo migliore.

Un report di qualche anno fa dell’Università di Torino faceva il punto sulle infezioni correlate alla assistenza e forniva una serie di suggerimenti di policy per la prevenzione e il controllo delle infezioni all’interno delle strutture ospedaliere. Tra i tanti aspetti citati, c’era anche la presenza di infermieri e medici dedicati alle strategie di prevenzione e controllo delle infezioni. Qual è la sua valutazione sullo stato dell’arte della rete ospedaliera italiana, in questo momento, da questo punto di vista? A che punto siamo?

Innanzitutto dobbiamo rilevare e valutare le caratteristiche delle infezioni nelle diverse rianimazioni, seguendo scrupolosamente una serie di metodiche, perché ogni rianimazione ha un suo patrimonio batterico del quale bisogna essere a conoscenza. Le indicazioni del report dell’Università di Torino sono sacrosante. Una volta riscontrato il problema è necessario utilizzare procedure protettive ulteriori, sia per gli operatori che per i pazienti. E qui ci troviamo in un campo che è molto simile a quello dell’antinfortunistica nel mondo del lavoro. La gran parte degli infortuni nel mondo del lavoro si verificano perché le procedure antinfortunistiche non sono applicate in maniera ottimale, e ciò avviene anche perché determinano forti rallentamenti dei tempi di lavoro. In una terapia intensiva, in corso di emergenza, con gli operatori già impegnati su altri pazienti, la possibilità di seguire immediatamente le procedure preventive per sé stessi e per gli altri viene meno, e ciò comporta un incremento del rischio di infezioni.

È una situazione che si può risolvere solo attraverso un aumento delle risorse umane, tanto infermieristiche che mediche, in maniera da ottimizzare i tempi di intervento sulle differenti procedure. In sintesi, declinare quanto previsto dalle regole della prevenzione in ambito ospedaliero nelle attività di tutti i giorni è piuttosto problematico. Basta pensare, appunto, a quanto accade nelle terapie intensive, dove scattano continuamente allarmi per ogni paziente e il rischio di non poter rispettare con attenzione assoluta le procedure di sicurezza, non per mancanza di volontà da parte degli operatori, è elevato. Potremmo fotografare il problema dicendo che siamo di fronte ad un altro degli effetti del sovraffollamento di pazienti e del sottodimensionamento degli operatori.

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